El pasado
viernes 23 de octubre de 2015 se aprobó en Consejo de Ministros el ansiado Real
Decreto que ha de regular el uso, indicación y autorización de
medicamentos por parte de las enfermeras. Las expectativas depositadas por este
colectivo profesional en esa norma eran muy altas porque, en teoría, con ella
se iba a poner fin a la sempiterna situación de “alegalidad” a la que el
legislador le había abocado desde que se aprobara, allá por el año 2006, la Ley
29/2006, de 26 de julio, conocida como “del Medicamento” (actualmente derogada,
en su práctica totalidad, por el Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de
julio).
|
¿¿Peligro, Enfermera?? |
Breve exégesis legislativa:
rectificación tras rectificación
Conviene
hacer un poco de memoria y recordar que para encontrar una referencia, además
implícita, a las enfermeras en el texto originario de la Ley 29/2006 había que
acudir a su disposición adicional duodécima, en la que,
simplemente, se decía que: “Para facilitar la labor
de los profesionales sanitarios que, de acuerdo con esta Ley, no pueden
prescribir medicamentos, en el plazo de un año el Ministerio de Sanidad y
Consumo establecerá la relación de medicamentos que puedan ser usados o, en su
caso, autorizados para estos profesionales, así como las condiciones
específicas en las que los puedan utilizar y los mecanismos de participación
con los médicos en programas de seguimiento de determinados tratamientos”.
Por
tanto, en aquella Ley de 2006 las enfermeras no aparecían mencionadas en ningún
artículo, tampoco, por tanto, en uno de importancia capital: el 77. Precepto
éste que se ocupaba de la regulación de la receta médica y de la prescripción
hospitalaria y que sólo reconocía a médicos y odontólogos la facultad
para ordenar la prescripción de medicamentos a través de dos documentos
configurados como idóneos para asegurar la instauración de un tratamiento con
medicamentos: la receta médica y la orden hospitalaria de dispensación.
Tal
olvido (¿?) generó la lógica indignación y airada crítica del colectivo
enfermero puesto que se le condenaba a vagar por el limbo jurídico. Quedaba
claro que no podían instaurar un tratamiento con medicamentos a través de una
receta u orden de dispensación hospitalaria al no serle reconocida facultad
alguna para ordenar su prescripción pero, entonces, ¿cuáles eran sus
competencias en orden a los medicamentos?
Para
intentar atemperar las legítimas críticas enfermeras, el legislador procedió a
modificar aquel artículo 77 en dos ocasiones, la primera en 2009 (Ley 28/2009)
y la segunda en 2013 (Ley 10/2013), previendo las comúnmente conocidas, de
forma impropia y equívoca, “prescripción autónoma” (para
medicamentos no sujetos a prescripción médica) y “prescripción
colaborativa” (para determinados medicamentos sujetos a prescripción
médica). Fórmulas éstas de participación que ni de lejos les atribuían a las
enfermeras la facultad para recetar medicamentos sujetos a prescripción médica
que permitieran asegurar la instauración de un tratamiento[1].
En
desarrollo de aquella Ley 28/2009 se publicó el Real Decreto 1718/2010, de 17
de diciembre, cuyo artículo 1 definía los siguientes términos: “receta médica”,
“orden de dispensación hospitalaria” y “orden de dispensación”.
Pues
bien, ni con esas dos leyes ni con ese Real Decreto se aclaraban las
“competencias” enfermeras en orden a los medicamentos porque insistían en
que las enfermeras podrían indicar, usar y autorizar (el Real
Decreto 1718/2010 incluso suprimía el término “usar”) en
las condiciones y con los requisitos que reglamentariamente se establezcan.
¿Y cuáles eran esas condiciones y requisitos? Nada se preveía. Peor aún, la
indignación enfermera creció exponencialmente puesto que en la reforma de 2009 el
legislador igualó a los podólogos con médicos y odontólogos,
reconociéndoles la facultad para recetar medicamentos –incluso los sujetos a
prescripción médica- que negaba a los enfermeras, y ello siendo su formación
académica en farmacología idéntica.
Regulación vigente
Inmune al
desaliento, el legislador terminó publicando el Real Decreto Legislativo
1/2015, de 24 de julio, que deroga en su práctica totalidad la Ley del
Medicamento, y que configura el marco dentro del cual se debe
desarrollar el Real Decreto recientemente aprobado.
La receta
médica y la prescripción hospitalaria aparecen reguladas en el artículo 79 del
citado Real Decreto Legislativo en unos términos idénticos a los introducidos
en las reformas previas del artículo 77 de la Ley del Medicamento.
Del
citado artículo 79 interesa reproducir, por su trascendencia, su apartado 1,
donde se vuelven a recoger aquellas dos fórmulas participativas enfermeras en
materia de medicamentos y productos sanitarios. Dice el artículo 79.1
que:
“La receta médica, pública o
privada, y la orden de dispensación hospitalaria son los documentos que
aseguran la instauración de un tratamiento con medicamentos por instrucción de
un médico, un odontólogo o un podólogo, en el ámbito de sus competencias
respectivas, únicos profesionales con facultad para recetar medicamentos
sujetos a prescripción médica.
Sin perjuicio de lo anterior, los
enfermeros de forma autónoma, podrán indicar, usar y autorizar la dispensación
de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica y los productos
sanitarios relacionados con su ejercicio profesional, mediante la
correspondiente orden de dispensación. Los fisioterapeutas también podrán
indicar, usar y autorizar, de forma autónoma, la dispensación de medicamentos
no sujetos a prescripción médica y de productos sanitarios relacionados con el
ejercicio de su profesión, mediante orden de dispensación.
El Gobierno regulará la
indicación, uso y autorización de dispensación de determinados medicamentos
sujetos a prescripción médica por los enfermeros, en el marco de los principios
de la atención integral de salud y para la continuidad asistencial, mediante la
aplicación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial, de
elaboración conjunta, acordados con las organizaciones colegiales de médicos y
enfermeros y validados por la Dirección General de Salud Pública, Calidad e
Innovación del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Igualmente el Gobierno regulará
la indicación, uso y autorización de dispensación de determinados medicamentos
sujetos a prescripción médica por los enfermeros, en el ámbito de los cuidados
tanto generales como especializados, y fijará, con la participación de las
organizaciones colegiales de enfermeros y de médicos, los criterios generales,
requisitos específicos y procedimientos para la acreditación de dichos
profesionales, con efectos en todo el territorio del Estado, en las actuaciones
previstas en este apartado.
El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales
e Igualdad, con la participación de las organizaciones colegiales
correspondientes, acreditará con efectos en todo el Estado a los enfermeros y a
los fisioterapeutas para las actuaciones previstas en este artículo.”
Términos legales básicos
Facultad
de recetar e instaurar tratamiento con medicamentos
Se
reserva a médicos, odontólogos y podólogos la facultad para recetar
medicamentos sujetos a prescripción médica, siendo ellos quienes, a través
de la receta o la orden de dispensación hospitalaria, aseguran la
instauración de un tratamiento con medicamentos.
Por
omisión, los enfermeros quedan excluidos de esa facultad de recetar medicamentos
sujetos a prescripción médica que aseguran la instauración de un tratamiento
con medicamentos.
Indicación,
uso y autorización
Los
enfermeros no pueden recetar medicamentos ni instaurar tratamientos pero sí indicar,
usar y autorizar su dispensación, diferenciándose, eso sí, entre:
- Medicamentos no
sujetos a prescripción médica: autonomía.
En este
caso, la competencia de indicación, uso y autorización se
ejerce de forma autónoma por las enfermeras.
- Determinados
medicamentos sujetos a prescripción médica: regulación por Gobierno.
En este
supuesto, aquella competencia ya no se ejerce de forma
autónoma sino tiene que ser regulada por el Gobierno en el marco de los
principios de la atención integral de salud y para la continuidad asistencial,
mediante la aplicación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial,
de elaboración conjunta, acordados con las organizaciones colegiales de médicos
y enfermeros y validados por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de
Salud.
Acreditación
para indicar, usar y autorizar
En todo
caso, la facultad de indicar, usar y autorizar la dispensación de medicamentos,
sujetos o no a prescripción médica, por parte de los enfermeros se condiciona a
la obtención de la oportuna acreditación por parte del Ministerio de Sanidad.
Acreditación en la que participarán las Organizaciones Colegiales
correspondientes.
Controversia
Fijado
por el legislador el marco legal que ha de respetar, en todo caso, el Gobierno
a la hora de proceder a su desarrollo y, así, definir con la precisión
necesaria las competencias enfermeras en materia de medicamentos y los
requisitos para su ejercicio, la Organización Colegial Enfermera ha desatado su
cólera contra el Ministro de Sanidad y, por extensión, contra el Gobierno, por
lo que considera una traición a los acuerdos previamente alcanzados, y ello
porque, a última hora, sin su conocimiento, se ha modificado el texto del Real
Decreto finalmente aprobado en Consejo de Ministros, que la Organización
Colegial tacha de “cacicada”.
La
modificación en cuestión se contiene en el artículo 3.2, párrafo segundo,
referido a los medicamentos sujetos a prescripción médica. El texto
que se había consensuado decía que:
“En todo
caso, para que los enfermeros acreditados puedan llevar a cabo las actuaciones
contempladas en este artículo respecto de los medicamentos sujetos a
prescripción médica, deberán haberse validado previamente los correspondientes
protocolos y guías de práctica clínica y asistencial por la Dirección General
de Salud Pública, Calidad e Innovación del Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad.”
El
contenido del texto definitivamente aprobado, generador de la polémica, es el
siguiente:
“En todo
caso, para que los enfermeros acreditados puedan llevar a cabo las actuaciones
contempladas en este artículo respecto de los medicamentos sujetos a
prescripción médica, será necesario que el correspondiente profesional
prescriptor haya determinado previamente el diagnóstico, la prescripción y el
protocolo o guía de práctica clínica y asistencial a seguir, validado conforme
a lo establecido en el artículo 6[2]. Será en el
marco de dicha guía o protocolo en el que deberán realizarse aquellas actuaciones,
las cuales serán objeto de seguimiento por parte del profesional sanitario que
lo haya determinado a los efectos de su adecuación al mismo, así como de la
seguridad del proceso y de la efectividad conseguida por el tratamiento.”
La
modificación es evidente ya que añade que para que un enfermero pueda indicar,
usar o autorizar un medicamento sujeto a prescripción médica es necesario que
el correspondiente profesional prescriptor haya determinado previamente
el diagnóstico, la prescripción y el protocolo o guía de práctica clínica y
asistencial a seguir.
Ahora bien, al margen de las censurables formas del Ministerio por
modificar in extremis un texto consensuado, ¿ese texto del
Real Decreto puede considerarse un exceso con respecto a lo regulado en la ley?
Recordemos
lo que dice la Ley (art. 79.1):
La receta
médica, pública o privada, y la orden de dispensación hospitalaria son los
documentos que aseguran la instauración de un tratamiento con medicamentos por
instrucción de un médico, un odontólogo o un podólogo, en el ámbito de sus
competencias respectivas, únicos profesionales con facultad para recetar
medicamentos sujetos a prescripción médica.
Sin
perjuicio de lo anterior, los enfermeros de forma autónoma, podrán indicar,
usar y autorizar la dispensación de todos aquellos medicamentos no sujetos a
prescripción médica y los productos sanitarios, mediante la correspondiente
orden de dispensación. Los fisioterapeutas también podrán indicar, usar y
autorizar, de forma autónoma la dispensación de medicamentos no sujetos a
prescripción médica y de productos sanitarios relacionados con el ejercicio de
su profesión, mediante orden de dispensación.
El
Gobierno regulará la indicación, uso y autorización de dispensación de
determinados medicamentos sujetos a prescripción médica por los enfermeros en
el marco de los principios de la atención integral de salud y para la
continuidad asistencial, mediante la aplicación de protocolos y guías de
práctica clínica y asistencial, de elaboración conjunta, acordados con las
organizaciones colegiales de médicos y enfermeros y validados por la Agencia de
Calidad del Sistema Nacional de Salud.
Insistimos
en que los únicos que pueden asegurar la instauración de un
tratamiento con medicamentos son los médicos, los odontólogos y
los podólogos porque sólo a ellos se les reconoce la facultad de
recetar medicamentos sujetos a prescripción médica sirviéndose para
ello de la receta médica y de la orden de dispensación hospitalaria.
La Ley no
prevé que los enfermeros puedan asegurar la instauración de un tratamiento con
medicamentos como tampoco que tengan la facultad de recetar (o prescribir)
medicamentos sujetos a prescripción médica de forma autónoma. Sólo habla de que
podrán “indicar, usar y autorizar” su dispensación (previa
acreditación).
El
legislador se ha cuidado muy mucho de no relacionar en una misma frase a las
enfermeras con el aseguramiento de la instauración de tratamientos con
medicamentos, como también se ha preocupado de no utilizar los términos
“prescribir” ni “recetar” al referirse a las enfermeras.
Comparemos ahora el Real
Decreto aprobado con la Ley
En el
Real Decreto se mantiene el especial cuidado del que hace gala la Ley en no
mezclar en una misma frase o párrafo los términos “receta” y “tratamiento”
con profesión Enfermera. No se reconoce (no se podía reconocer porque la Ley no
lo preveía), por tanto, ninguna facultad a las enfermeras para recetar
medicamentos con los que instaurar tratamientos. Facultad reservada a médicos,
odontólogos y podólogos.
Partiendo
de esa premisa, en materia de medicamentos sujetos a prescripción médica, el
Real Decreto dice –al igual que decía la Ley- que los enfermeros, en el
ejercicio de su actividad profesional podrán indicar, usar y autorizar la
dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica, mediante la
correspondiente orden de dispensación.
Las
“novedades” que introduce el Real Decreto con respecto a la Ley se encuentran
en el segundo párrafo de su artículo 3.2. Así:
- Como
vimos, la Ley supedita la indicación, uso y autorización (que no receta o
prescripción) por enfermeros a la aplicación de protocolos y guías de
práctica clínica y asistencial, de elaboración conjunta, acordados con las
organizaciones colegiales de médicos y enfermeros y validados por la Agencia de
Calidad del Sistema Nacional de Salud.
- El Real
Decreto viene a añadir a lo anterior que para que un enfermero pueda indicar,
usar y autorizar la dispensación de un medicamento sujeto a prescripción médica
es necesario que el correspondiente profesional prescriptor –médico,
odontólogo o podólogo- haya determinado previamente el diagnóstico, la
prescripción y el protocolo o guía de práctica clínica y asistencial a seguir.
Es
evidente que el Real Decreto refuerza la posición de los “profesionales
prescriptores”, pero
¿se excede con respecto a las previsiones de la
Ley?
Parece que sí. ¿Y por qué razón? Porque la Ley precisa la
intervención de médicos, odontólogos y podólogos para asegurar la instauración
de tratamientos con medicamentos, pero NO ASÍ CUANDO NO ES NECESARIO
INSTAURAR UN TRATAMIENTO. El Real Decreto obvia esta circunstancia y
obliga al enfermero a contar con el diagnóstico, prescripción y el protocolo o
guía a seguir siempre que vaya a indicar, usar o autorizar la dispensación de
medicamentos sujetos a prescripción médica, con independencia de que se vaya, o
no, a instaurar un tratamiento. Según la Ley, lo único que le haría falta al
enfermero sería –además de la acreditación por el Ministerio- seguir los protocolos
y guías de práctica clínica y asistencial, de elaboración conjunta, acordados
con las organizaciones colegiales de médicos y enfermeros y validados por la
Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud.
Por otro
lado, va siendo hora ya de que el legislador nacional trasponga la normativa
europea que reconoce a los enfermeros de cuidados integrales (también a
enfermeros especialistas -caso de matronas-) la competencia para diagnosticar
de forma independiente los cuidados de enfermería necesarios utilizando para ello los conocimientos teóricos y clínicos, y
para programar, organizar y administrar cuidados de enfermería al tratar a los
pacientes.
Asimismo,
resulta obligado exigir al legislador y a los distintos Gobiernos que no se
olviden del colectivo profesional más numeroso de nuestro Sistema Sanitario,
como lo es el Enfermero, porque son un activo fundamental cuyas potencialidades
no están siendo explotadas en beneficio no sólo suyo sino, principalmente, de
los pacientes.
Esta es
mi opinión, que, por supuesto, someto a cualquier otra mejor fundada en
Derecho.
[1] Con
la reforma de 2009, el legislador sustituyó la expresión “facultad para
ordenar la prescripción de medicamentos” por la de “facultad para
recetar medicamentos sujetos a prescripción médica”, ampliándola a los
podólogos y, en relación con los enfermeros, previó las mismas competencias que
contiene el actual artículo 79 del Real Decreto Legislativo 1/2015.
[2] Artículo
6. Elaboración y validación de protocolos y guías de práctica clínica y
asistencial.
1. La
elaboración de los protocolos y guías de práctica clínica y asistencial se
efectuará en el seno de la Comisión Permanente de Farmacia del Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
2. A los
efectos de la elaboración de los protocolos y guías de práctica clínica y
asistencial, se garantizará la representación tanto del Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad, como de las comunidades autónomas, las Mutualidades
de Funcionarios, el Ministerio de Defensa y los Consejos Generales de los
Colegios Oficiales de Enfermeros y de Médicos, del modo siguiente:
a) Tres
miembros en representación del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad, designados por la persona titular del Ministerio.
b) Tres
miembros en representación de las comunidades autónomas, designados por el
Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
c) Un
miembro en representación de las Mutualidades de Funcionarios (Mutualidad General
de Funcionarios Civiles del Estado, Instituto Social de las Fuerzas Armadas y
Mutualidad General Judicial), designado por ellas.
d) Un
miembro del Cuerpo Militar de Sanidad del Ministerio de Defensa, designado por
la Inspección General de Sanidad de la Defensa.
e) Cuatro
miembros en representación del Consejo General de Colegios Oficiales de
Enfermería de España, designados por el Consejo.
f) Cuatro
miembros en representación del Consejo General de Colegios Oficiales de
Médicos, designados por el Consejo.
3. A
estos efectos, la Comisión Permanente de Farmacia se adaptará a lo dispuesto en
materia de órganos colegiados por la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de
Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento
Administrativo Común, y sus acuerdos se adoptarán, en su caso, por consenso, de
conformidad con el artículo 73 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y
calidad del Sistema Nacional de Salud.
4. Los
protocolos y guías de práctica clínica y asistencial, una vez elaborados por la
Comisión Permanente de Farmacia, serán validados por la persona titular de la
Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación del Ministerio de
Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y publicados en el “Boletín Oficial del
Estado” mediante la resolución correspondiente, para su aplicación.